落日間鏈接：Theresa Fleming 臨床心理學中的嚴肅遊戲與遊戲化 (2022)

編者按

談及心理健康和遊戲往往會涉及到「電子遊戲成癮」，「電子遊戲暴力是否會影響心理健康」等老生常談的話題，或許首先從澄清而轉為建設性的思路會更加有益：就如 Carolyn Mehlomakulu 電子遊戲能有療效嗎？ Can Video Games Be Therapeutic? (2012) 的心理治療師早早就開考慮電子遊戲在心理健康上的應用，而無論是人們常提的《黑暗靈魂》以及《蔚藍山》，遊戲似乎也隱隱具有在心理健康和心理轉變的潛能。

但真正在方面用力的遊戲設計及心理健康的研究探索非常少，Theresa Fleming 作為 CBT 數字療法《SPARX》的設計者和心理學的副教授是少有地對該領域較熟悉的持續研究者，這是一篇她為心理學專著所寫的涵蓋當下（2022年）這一交叉領域的綜述，幾乎涉及到了目前臨床心理學對電子遊戲的探索使用，和遭遇的障礙侷限。但即便如此，對比於我從其他收集的信息，此文還是略有空缺，諸如VR 暴露療法、疫情期間遊戲作為成為線上治療的新地點機會和挑戰（Geek Therapy）等等。但作為有代表性的整體研究的綜述已非常足夠。

值得注意的是，我認為我們並不應將此文看作對遊戲的「洗白」，或對遊戲與心理健康關係的鐵證，而後就拋開繼續發展，我們應將其視作所面臨的一塊有待於發展和工作的跨界領域，這其中存在著非常多的問題和尷尬情況：

論文中提到的大部分的遊戲皆不可玩；遊戲《SPARX》只限於新西蘭境內體驗，發送郵件申請後仍被拒絕；他們自己坦言大部分學術化實驗中的遊戲進程和設計就像黑箱而缺少明晰性，大部分研究都是小樣本，缺少設計理論，缺少合作設計和用戶為中心的思考；當然還有從遊戲設計和研究角度上明顯的粗淺和缺乏深入認知的，對於遊戲化/商業遊戲/遊戲設計的誤用和錯誤趨向，這些都是目前發展的瓶頸，而有待我們真正去具體且明晰地著手探究，合作實驗和解決。

這篇文章大部分翻譯由 NExT Studios 「遊戲+」團隊的實習生李禹虯進行，他目前正進行心理健康相關的界面式遊戲研究創作，在譯文的結尾他附上了他的譯後記。此外我也邀請了我認為可能是最適合對這個主題發表看法，有深厚獨立遊戲，遊戲學和遊戲設計背景，同時也是公眾號何苦開心以及播客《清醒夢》的主理人，精神分析流派的心理諮詢師老朋友曉萌姐來補充了她的視角。

希望能對你有所啟發。

葉梓濤落日間

校按

感謝李禹虯的翻譯，以及連同梓濤兩人對於這一領域的投入。接續梓濤的編者按來說：比起「洗白」，本文的譯介更像「祛魅」，因為心理健康領域的嚴肅遊戲全貌大致已經展現出來，普通讀者想必可以經由此途嗅到譯後記中談到的微妙氣息——前景無量而又分外蒼白，數據良好但卻缺乏應用，甚至並不可達。

這的確是尤其心理健康領域的嚴肅遊戲的現狀。實際上，電子遊戲對於心理健康的正面影響，與其負面影響一樣，同時基於實證研究，但又充滿紕漏。無論立場如何，如果細看這些研究其實大多都有一些問題，比如變量並不完全單一，數據之間不統一，缺乏 meta analysis，以及我們經常提及的相關並不等於因果等。即使電子遊戲當真帶來一些心理層面的影響，這些影響在程度上究竟如何？與其他影響相比權重如何？這些問題或許更加重要，但也更加困難。基礎研究尚且缺乏的現在，似乎更加缺乏進一步討論的空間。

而更根本的，我總是想到 Espen Aarseth 的提醒：how 之前真正應該問的是 why——比起「如何製作一款提供心理健康助益的電子遊戲」，或許，「為什麼要用電子遊戲解決心理問題」更加重要。這篇文章給出了一些回答，讀者可以繼續思考這些理由是否足夠。就我個人而言，我最終成為了一名精神分析流派的心理諮詢師，一部分原因恰是因為我不再相信電子遊戲應該是心理健康問題的答案。

但這並不否認包括我在內的人對於電子遊戲帶來療愈的美好幻想。這些幻想本身當然非常美好，就像嚴肅遊戲的其他分支一樣（「如果玩遊戲就能快樂學習」，「如果玩遊戲就可以身體健康」），而更重要的是，這些幻想絕非空穴來風，而是有其依據。即使不是本文的數據論證，我想每個玩家或許都可以給出自己的理由。作為一個玩家，一定在某些時刻感受到過遊戲帶來的不同層面的治癒。

可是，我們如何理解這些美好幻想？它們又究竟如何落地？還有更多問題：在這個領域，遊戲到底可以做什麼，可以做到哪一步，而不能做什麼？商業遊戲已經做到了什麼，在哪些地方可以更進一步？……

拋下一顆石子，提出一些問題，看到一種可能性，或許比文章本身的學術，晦澀，或者研究現狀的尷尬更加重要。嚴肅遊戲的研究推動背後有許多力量，但或許也不過是堅信遊戲可以做到的比我們當前看到更多的熱忱。

另外，作為一名同時與兒童青少年工作的諮詢師，我還想借此強調：遊戲在心理健康方面的汙名，真正傷害的不是遊戲，而是孩子，因為當遊戲背鍋的時候，我們更加容易忽略真正對兒童青少年帶來心理不良影響的其他關鍵因素。而遊戲有時就只是遊戲。

喬曉萌何苦開心

Theresa Fleming

本文第一作者 Theresa Fleming 是惠靈頓維多利亞大學（Victoria University of Wellington）副教授，重點關注通過可擴展的方法，以改善青年健康和心理健康。關注於青少年心理健康的數字工具。是《SPARX》計算機化認知行為療法的共同開發者，該療法現在在新西蘭公開發布，並在歐洲、亞洲和北美的網站上使用。目前正進行一個大型項目「青少年健康收益綜合調查和干預研究」，一個針對青少年抑鬱症的休閒視頻遊戲和幾個心理健康應用程序。此外也會為一系列青少年健康和數字健康項目提供建議。專業背景是發展和創新的衛生和社會服務。

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本文為其博客最近（2022.5）說明的，發佈於《綜合臨床心理學》的關於嚴肅遊戲與遊戲化的書面內容 Comprehensive Clinical Psychology, 2nd Edition, Vol 10, Elsevier. 你也可以在她的 Research Gate 查看更多之前更學術化的綜述，我認為這篇的學術化程度與綜述的囊括程度恰好適合，本文去掉了在原章節前的編號10.05便於閱讀。

翻譯：李禹虯

校對：葉梓濤，喬曉萌

臨床心理學中的嚴肅遊戲與遊戲化 Serious Games and Gamification in Clinical Psychology

Theresa Fleming, Kylie Sutcliffe, Mathijs Lucassen, Russell Pine, and Liesje Donkin, 新西蘭惠靈頓維多利亞大學健康學院；b 新西蘭惠靈頓維多利亞大學心理學院；c 英國米爾頓凱恩斯開放大學福祉、教育和語言研究學院；d 新西蘭奧克蘭大學心理醫學系。

3 臨床應用 3.1 用於治療精神障礙的遊戲 3.2 用於認知功能和情感技能的遊戲 3.2.1 認知功能 3.2.2 情感技能 3.3 用於預防和促進的遊戲 3.4 遊戲在面對面治療中的臨床應用 3.5 臨床應用的總結 3.5.1 涉及的過程 3.5.2 結果的質量 3.5.3 臨床注意事項 3.5.4 結果總結

4 未來的研究方向 4.1 改進研究的嚴謹性和方法 4.2 利用發展中技術的潛力 4.3 解決研究不足的領域 4.4 發展範式 4.5 結論

參考文獻

1 引言 Introduction

心理痛苦（Mental distress）與障礙（disorders）很常見，令人喪失能力（disabling），且治療昂貴。儘管有循證療法可用，但許多本能從治療中受益的人卻並沒能得到幫助。例如，符合心理健康診斷標準的青少年中只有三分之一尋求專業幫助。這既是由於外部障礙，包括費用、不便或缺乏適用的療法，也是由於矛盾心理、對幫助的否定和無望這樣的內在障礙（Green et al., 2005; Wilson et al., 2017）。電腦遊戲是全球最流行的娛樂形式之一，在各年齡群和地區都有非凡的影響力。遊戲利用各式各樣的機制來鼓勵參與（engagement），有時也鼓勵學習或行為改變（behavior change）。

遊戲的這些特點已被應用於不同的領域。從飛行員訓練到算術教學。在本章中，我們概述了遊戲和遊戲化提高臨床心理學影響的潛力。有四個關鍵的潛力領域：

遊戲可以將治療的範圍擴大，觸及到那些未能充分使用治療的人們。例如，遊戲化的社會技能訓練項目可能會吸引那些傾向於不採取這類干預的兒童，或抑鬱相關的嚴肅遊戲可能能觸及那些認為諮詢師不能理解他們的努力的青少年。
遊戲可能能使治療更有吸引力。在遊戲設計中使用的強化策略，如展開的敘事或快速的成就感，可能有助於保持個體的興趣，否則他們可能會脫離數字化的或面對面的治療。
遊戲提供了其他形式不易獲得的改變機制（mechanisms of change），提供了學習的機會（例如，通過視覺隱喻），安全的技能演練（rehearsal of skills，例如，與遊戲中的化身），以及替代性的治療過程（alternative therapeutic processes）。例如，如《俄羅斯方塊》這樣的視覺空間遊戲，通過參與視覺處理和記憶過程，可能有助於減少侵入性記憶的影響（Badawi et al., 2020）。（譯註：intrusive memories 侵入性記憶涉及基於心理意象的印象，這些印象會不由自主地侵入心理，並且是情緒化的）
遊戲也可以被用來支持現有的實踐。例如，在以遊玩為導向的評估中支持關係構建，或作為家庭作業來加強治療目標。（譯註：Play-based assessments 是由孩童主導互動和體驗，增加了觀察其典型行為的可能性）

通過這些方式，嚴肅遊戲和遊戲化可能可增加臨床心理學中數字化和面對面干預的影響。雖然循證的數字干預有可能觸及大量的人，並減少治療差距，但在試驗環境之外，用戶對許多這些工具的參與是令人失望的（Baumel et al., 2019; Fleming et al., 2018）。許多作者探索了利用增強臨床支持來提高數字工具的參與，然而這種方法面臨可擴展性（scalability）的挑戰。另一潛在的機會在於利用遊戲的流行，並應用遊戲的特性和概念來提高參與度，這種方法至今仍未得到充分的探索（Fleming et al., 2016b）。

雖然遊戲和遊玩（gaming）不會吸引所有的來訪者，但它們可能對某些人有很大吸引力，包括一些現有的實踐模式服務不足或利用不足的人。我們需要廣泛多樣的治療方案來滿足個人的需求和偏好（David et al., 2018）。在本章中，我們將探討臨床心理學在這一充滿發展變化的領域的機遇、挑戰和根據。

2 嚴肅遊戲和遊戲化 Serious Games and Gamification

術語「嚴肅遊戲」和「遊戲化」是指將計算機遊戲和遊戲的特性（features）用於非遊戲目的中。儘管這些術語可以用於模擬（analog，非計算機化）的形式，但更多用於指計算機遊戲，我們也如此使用。在這一節中，我們定義了關鍵術語，並概述了計算機遊戲的普及和多樣性。本節為我們探討遊戲用於心理治療目的的潛力和根據做了鋪墊。

2.1 定義和術語 Definitions and Terms

2.1.1 遊戲 Games

遊戲可被描述為由一個或多個玩家為了消遣或娛樂而進行的受到規則制約的身體或智力活動（Laamarti et al., 2014）。遊戲通常在結構上包含一些共同的元素：規則；目標或目的；結果和反饋；衝突、競爭、挑戰或對抗；互動；以及表現或故事（Prensky, 2001a,b）。它們之間差異性極大：從嚴肅的職業體育運動到自發的、想象的扮演遊戲，都包含在遊戲這個概念之中。

2.1.2 計算機遊戲 Computer Games

計算機遊戲是在電子設備上或使用電子設備而進行的遊戲，這些電子設備包括遊戲主機、智能手機、平板電腦、虛擬現實頭盔或個人電腦。它們可以在互聯網、局域網或離線情況下游玩。與遊戲一樣，電腦遊戲差異性很大，包括有多玩家在線的複雜世界遊戲（以大型多人在線 [MMO] 遊戲著稱），以及簡單的單人解謎遊戲。計算機遊戲的不同維度包括敘事或角色成長、遊戲流程長度和複雜程度，以及遊戲類型（Entertainment Software Association, 2019a; Ferreira-Brito et al., 2019; Fleming et al., 2017）。計算機遊戲有很多類別。常見的例子見表1。

2.1.3 嚴肅遊戲 Serious Games

嚴肅遊戲試圖利用遊戲的流行性或吸引力達到非遊戲的目的，如鼓勵學習或改變行為（Dörner et al., 2016; Lau et al., 2017）。這方面的例子包括受到《太空入侵者》的形式啟發的《數學侵略者》（Maths Invaders），兒童在其中完成算術任務；以及《Head On》，它使用社交影響的方法來鼓勵年輕人抵制毒品（Rodriguez et al., 2014）。一個心理健康干預的例子是《SPARX》，一種以嚴肅遊戲形式呈現的計算機化的認知行為療法（computerized cognitive behavioral therapy）。本文臨床應用的部分提供了一個《SPARX》的案例研究（Merry et al., 2012）。

譯者附圖：《數學侵略者》遊戲界面，60秒內回答10道算術題才能進入下一回合。

2.1.4 遊戲化 Gamification

遊戲化是指將遊戲的特點（features），如排行榜、競爭和間歇性強化（intermittent reinforcement），應用於非遊戲的目的（Johnson et al., 2016; Robson et al., 2015; Sailer and Homner, 2019）。遊戲化被用於從購物忠誠度的集郵卡（Aziz et al., 2017）到計步器的應用中，其中涉及遊戲中常見的機制，如排行榜、競爭、可衡量的成就和獎勵。Happify（Happify Inc., 2020）和 SuperBetter（SuperBetter Inc., 2020）是廣泛使用遊戲化的公開可用的心理健康項目的例子。

2.1.5 術語的使用 Use of Terms

嚴肅遊戲可以被視為遊戲的一個子集（即那些為遊戲之外的目的而開發或玩的遊戲），而遊戲化一般是指在不屬於遊戲本身的環境中使用遊玩的理念。為簡潔起見，本章中我們試圖對遊戲、嚴肅遊戲和遊戲化進行評論的地方，我們使用「遊玩」（gaming）或「遊戲」（games）的術語。

大型多人在線遊戲（MMO） - 玩家在一個虛擬的遊戲世界中與他人互動，世界通常很大，而且不斷擴展。創建 MMO 遊戲可能需要數千小時的編程，並且由於互動和路徑的多樣，每次遊玩體驗都會有所不同。

冒險、動作和射擊遊戲 - 這些術語指的是不同類型的遊戲，通常設定在幻想、戰時或其他冒險世界。玩家完成挑戰，擊敗敵人或積累積分以升級。這些遊戲可以是單人或多人遊戲，通常在電腦或遊戲設備（如 PlayStation）上進行。

運動遊戲（Exergames） - 運動遊戲利用身體運動追蹤的技術，使玩家能夠在非運動環境中，比如在自己家中，進行虛擬運動，包括棒球、保齡球、足球、滑雪等。運動遊戲涉及體力消耗（physical exertion），隨著玩家在各種技巧水平上的進步，可能會涉及對真正的專業運動員的模仿，例如，在基於 Wii 的運動遊戲中。

休閒電子遊戲和拼圖 - 這些遊戲可以是單人或多人遊戲。它們通常涉及多個關卡，在短時間內完成，難度不斷增加。這些遊戲通常在手機上玩，涉及簡單、重複的動作。

增強現實（AR）、虛擬現實（VR）和模擬（simulations）- AR 遊戲涉及通過支持AR的手機或遊戲機將幻想元素融入現實世界。一個流行的例子是《Pokémon GO》。在 VR 遊戲中，玩家通過 VR 頭盔、配備傳感器的手套和手部控制器等技術，身體性地沉浸在一個三維的人工環境中。

模擬遊戲（simulation games）可以包括 AR 或 VR，並涉及在真實世界背景下對模擬的控制，從駕駛武裝車輛和使用複雜武器，到執行外科手術。模擬遊戲常被用於專業培訓目的。

2.2 遊戲的普及和多樣性 Popularity and Diversity of Gaming

計算機遊戲是全球最受歡迎的娛樂形式之一，僅在美國就有超過1.64億成年人玩電子遊戲，全球銷售額每年達數十億美元（Entertainment Software Association, 2019b）。智能手機已經取代臺式電腦、筆記本電腦和遊戲機，成為最受歡迎的遊戲平臺（Entertainment Software Association, 2019b），90%的智能手機用戶在他們的設備上玩遊戲（Mediakix, 2019）。相較於流行的刻板印象，即遊戲玩家基本上都是年輕男性（Pallavicini et al., 2018），事實上，平均遊戲玩家年齡在33歲左右，男性和女性遊戲玩家的數量大致相當（Brooks et al., 2016; Entertainment Software Association, 2019a）。

個體對遊戲類型和特性的偏好存在巨大差異（Gil et al., 2015; Tondello and Nacke, 2019），瞭解哪部分對哪些玩家有吸引力對臨床應用很重要。如果沒有這種理解，依靠過於簡單的概念，如「青少年都喜歡幻想遊戲」可能會導致令人失望的結果。玩家的動機已分化為不同的維度，包括成就、探索、社交、支配和沉浸在另一個世界中（Hamari and Tuunanen, 2014），逃避日常生活也是某些人玩遊戲的因素（Billieux et al., 2013）。用戶還報告了一系列動機，包括遊玩以打發時間、放鬆、保持思維活躍或接受挑戰（Brand et al., 2019; Whitbourne et al., 2013）。

談到嚴肅遊戲和遊戲化，有證據表明，遊戲相關的動機和與治療或學習功能相關的動機可能都很重要（Fleming et al., 2017）。例如，《SPARX》的一些青少年用戶報告說，他們開始這個項目是因為它看起來像個遊戲，或是因為他們發現它比傳統療法更有吸引力，但他們繼續用它既是因為他們想知道敘事如何展開，也是因為他們發現這些內容很有用（Fleming et al., 2016a）。

2.3 遊戲和學習 Gaming and Learning

計算機遊戲提供了學習的機會，無論是提高反應力（如射擊遊戲），學習更多的古代文明（如某些冒險遊戲中），還是演練社交技能或解決問題（如某些嚴肅遊戲）。遊戲既可以教授技能，也可以通過許多機制對這些技能進行演練（rehearsal）或整合（integration）（Fleming et al., 2017），例如：

操作性條件反射（Operant conditioning），即遊戲視以預期的學習或某些行為而定，為玩家提供外在的獎勵，如積分、徽章或代幣，或創造一種成功或掌握感。
基於敘事性遊玩的學習（Narrative play-based learning），即玩家在敘事中探索、互動並做決定。這些由玩家主導的活動可以促進自主性（autonomy）、學習、和對遊戲及其內容的參與。沉浸式的故事背景也能使人更容易記住新的原理。
認知和行為演練（Cognitive and behavioral rehearsal），即遊戲採用各種新穎的學習機制，讓玩家為現實世界的場景進行演練。嚴肅遊戲可以模擬複雜的環境，而不會把用戶暴露在實際的危險中，讓他們以安全和可交互的方式瀏覽這些環境，並強化通過傳統教學方法所教授的概念（Sipiyaruk et al., 2018）。這可能會改善玩家在對應的真實生活情形下的反應，這就是飛行員使用飛行模擬器練習「緊急著陸」的目的。嚴肅遊戲也可以用來描繪潛在的結果，並說明玩家在無風險環境中的選擇所造成的影響，以促進對行為結果（behavioral consequences）的學習。例如，反吸菸嚴肅遊戲《Possible Selves》旨在通過顯示玩家自己未來可能的外貌圖像以及吸菸可能導致的外觀損害來勸阻吸菸。（Song et al., 2013）。

這些和其他遊玩式學習過程可以使遊戲者發展新的理解，測試和整合新的見解和技能，並在安全環境中進行嘗試。這些收穫可以轉化為遊戲環境之外的學習和行為（Deterding et al., 2011; Dicheva et al., 2015; Turan et al., 2016）。

3 臨床應用 Clinical Applications

嚴肅遊戲、遊戲化和其他遊戲對於治療和預防的有效性已經得到了多項研究和評論的支持。

3.1 遊戲對精神障礙的治療 Games for Treatment of Mental Disorders

試驗和系統性回顧研究為各種嚴肅遊戲對常見心理健康問題的有效性提供了證據。

最近的一項元分析（meta-analysis）支持嚴肅遊戲對精神障礙（抑鬱、創傷後應激障礙[PTSD]、自閉症譜系障礙[ASD]、注意力缺陷多動障礙[ADHD] 和酒精使用障礙）以及增強認知功能的有效性，並報告了整體中等的效應量（Lau et al., 2017）（譯註：效應量是統計學中在進行元分析時常使用的指標，效應量越大表示因變量與自變量之間的關聯越強）。納入研究的參與者年齡從7歲到80歲不等。評估的10項干預措施中，有8項是定製的或專門為心理健康設計的嚴肅遊戲，其中包括一些以遊戲形式呈現的已經過檢驗的治療過程。其中包括針對ASD兒童的《Let's Face It !》（Tanaka et al., 2010）和針對ADHD 兒童的《Braingame Brian》（Dovis et al., 2015）。剩下的兩個干預措施被歸類為「目的轉移」（purposeshifted）遊戲，或使用流行的商業遊戲作為干預措施的一部分。例如，《俄羅斯方塊》被用作減少幻覺重現（flashback）症狀進展的干預措施（Holmes et al., 2010）。

圖為翻譯時附上：上圖：《Let’s Face It!》遊戲截圖，下圖：《Braingame Brain》遊戲截圖

第二個關於「用於心理治療」的嚴肅遊戲的系統性回顧也報告了積極的結果（Eichenberg and Schott, 2017）。這包括15項嚴肅遊戲的研究，這些遊戲被用作獨立的干預措施，作為心理障礙（創傷後應激障礙、焦慮、抑鬱、阿斯伯格綜合症、多動症和衝動障礙）治療的一部分，或者用作支持治療協助。所有報告的結果與等待名單（waitlist control）對照相比都是積極的，或與常規治療一樣好，而且所有報告在接受度和病人滿意度上都是正向的。

第三份範圍綜述則報告了不同遊戲類型的心理健康衡量結果，包括運動遊戲、基於生物反饋的遊戲、虛擬現實遊戲、基於 CBT（認知行為療法）的嚴肅遊戲和遊戲化，以及不是專門為心理健康設計的娛樂性電子遊戲（Fleming et al., 2017）。我們在臨床應用的總結部分按遊戲類型探討了有效性。

這些綜述中所包含的研究囊括了可能有輕度憂慮或障礙的參與者。嚴肅遊戲和遊戲化也被用於研究嚴重的精神疾病，主要是在小型的探索性研究中。2020 年的一項範圍綜述（Fitzgerald and Ratcliffe, 2020）確定了20項對患有精神分裂症、分裂性情感（schizoaffective ）障礙，和/或妄想性（delusional）障礙的心理健康服務的用戶使用嚴肅遊戲或遊戲化的研究。幾乎所有的研究都是試驗性的或範圍界定性的。它們包括：

小型試驗或可接受性研究表明了運動遊戲有望增加有嚴重心理健康問題用戶的體育活動。
所有對專門製作的嚴肅遊戲或原型（計劃中游戲的早期版本）的調查都有20個或更少的服務使用者。這些研究在一部分結果衡量和患者或用戶的興趣方面有所收穫，但沒有足夠說服力來得出有力的結論。例如，在一項有10名用戶參與的試點研究中，測試了一個想象小鎮的VR遊戲，參與者在記憶、規劃和社交互動方面有所獲益（Amado等人，2016）。
一個較大的試驗進行了商業電子遊戲的使用與減少正性症狀（positive symptoms）有關的研究（Han et al., 2008）。

與後一項研究一致，研究人員提出應探索對精神失調患者使用商業電子遊戲和基於遊戲的認知矯正訓練的潛力（Suenderhauf et al., 2016）。這一研究思路建立在腦成像研究的指示上，即遊戲有可能改善受嚴重心理疾病影響的大腦區域的可塑性或功能。這項研究在報告撰寫時處於探索階段。（Suenderhauf et al., 2016）。

3.2 提升認知功能和情感技能的遊戲 Games for Cognitive Functioning and Emotional Skills

遊戲也顯示出在支持與鞏固心理健康方面的希望，如提升認知功能和情感技能。

3.2.1 認知功能 Cognitive Functioning

儘管研究間的不一致性阻礙了具體的結論，但人們普遍認為電子遊戲可以使認知能力受益，對電子遊戲的評價和元分析都強調了其在不同人群中的前景。該領域的第一次被正式探索是在20世紀80年代，當時研究者觀察到經常玩商業遊戲《吃豆人》（Pac Man）和《大金剛》（Donkey Kong）可以改善老年人的反應時間（Clark et al., 1987）。從那時起，研究者對於商業遊戲和定製遊戲（bespoke games）在提高認知能力方面潛力的興趣就穩步增長，特別是對於老年人的效果。事實上，遊戲在提高這一人群的認知功能（Kueider et al., 2012）和為積極老齡化（active aging）給予支持的方面展現出了前景，尤其是在像基於 Wii Sports 這樣運動遊戲的干預方面（Vazquez et al., 2018）。

近期在對健康成年人的研究進行的系統性回顧中，Pallavicini（2018）等人研究了電子遊戲對認知能力的影響，具體包括：處理和反應時間、記憶、任務切換/多任務處理和心理空間旋轉（譯註：mental spatial rotation，指的是在頭腦中將想象出來的二維或三維物體進行旋轉）。納入的研究大多使用商業電子遊戲（n ¼ 38），其中最常見的是動作遊戲（n ¼ 15）和解謎遊戲（n ¼ 8），而有6項研究使用非商業遊戲。其效應量不同，其中游戲對處理速度和反應時間的作用最大。作者總結說，電子遊戲訓練似乎在提升受訓者的認知技能方面有前景，在年輕人中尤其如此（Pallavicini et al., 2018）。

儘管這些結果都是正向的，但關於遊戲是如何提高認知技能的具體說法，目前普遍只有相當有限的證據來支撐（Kühn et al., 2019），並且人們仍然擔心遊戲在提升未經訓練的技能方面的效果是否具有一般性（Pallavicini等人，2018年）。這些研究還需要開展理論工作來推動統一框架的發展，使研究人員能夠提出研究問題，得到可測試的假設，解釋研究結果，並對觀察到的成果的潛在機制做出推斷（Kühn等人，2019）。

3.2.2 情感技能 Emotional Skills

對遊戲在提升情感技能方面的潛力的研究還處於起步階段。雖然距離聲明能確切證明有效還為時過早，但早期的研究結果表明遊戲在這一領域有很好的前景。

除了考察對認知功能的影響（如上所述），Pallavicini（2018）等人研究了五項嘗試將電子遊戲作為工具來訓練情緒技能的研究。納入的研究中，有三項聚焦於商業遊戲（一款動作遊戲、一個自選的運動遊戲和一款恐怖遊戲），有兩項研究則考察了一款專用的非商業遊戲（一款遊戲化的注意力偏差修正訓練 App）。在一項研究中，研究者將恐怖遊戲與生物反饋和激發減弱（arousal reduction）策略結合使用，為士兵提供壓力管理訓練，有證據表明，相比對照組，使用這些遊戲的參與者對壓力的復原力有所提高（Bouchard et al., 2012）。該綜述發現了普遍較高的效應量，並得出結論，電子遊戲在提升健康成年人的情緒技能方面初步顯出前景，如誘發積極情緒以及減少壓力（Pallavicini et al., 2018）。

（譯註：激發減弱 arousal reduction 是指在個體的情緒激發程度到達了一個令人不舒服的高水平之後，對其施加一些降低其情緒激發水平的刺激和抑制反應，如在緊張時深呼吸等。）

Villani（2018）等人在針對提升健康成年人的情緒技能（包括情緒調節、情緒修復、壓力緩解和焦慮預防）的電子遊戲進行的更大規模的系統性回顧中，進一步提出了有希望的證據（Villani et al., 2018）。回顧的23項研究採用了不同的研究方法，如橫向研究（cross sectional）和定性方法（qualitative method）、實驗性手段，以及用定製的嚴肅遊戲進行情緒調節干預。一個關鍵的發現是，與使用受時間限制的定製嚴肅遊戲相比，定期使用商業電子遊戲為情緒調節的改善提供了更多機會。Villani 等人為商業遊戲令人沉浸的一面（如對其中角色的認同，以及對其敘述的吸收）在情緒收益上的重要性提供了證據。那些認知負荷低、遊戲時間短的休閒遊戲在這個領域也顯出前景，它們有潛力引導出人們的積極情緒或令人放鬆，可能帶來臨床獲益（Pine et al., 2020）。

3.3 用於預防或推動的遊戲 Games for Prevention and Promotion

很少有實驗明確地測試遊戲或遊戲化對於心理健康問題的預防或促進良好的心理健康的效果。我們發現了一個關於用嚴肅遊戲和商業電子遊戲治療或預防兒童和青少年障礙的系統性綜述（Zayeni et al., 2020），其中包括五項研究，旨在預防健康的，或有亞臨床症狀的兒童或青少年的情緒障礙、焦慮或抑鬱。其中兩項是試驗理性情緒行為療法（Rational Emotive Behavior Therapy，REBT）或是以電子遊戲形式提供 CBT 的大型研究，其餘三項使用兩種不同的方案，將生物反饋與其他機制結合；每項研究都報告了結果衡量上的收穫。

(1）David 及其同事對165名健康的10-16歲兒童的研究（David et al., 2019）發現，那些使用單項治療性電子遊戲的兒童中，情緒症狀和抑鬱心情明顯減少，情緒調節得到改善。該遊戲基於理性情緒行為療法（REBT），在遊戲中設置了一個超級英雄和許多朋友，來幫助兒童挑戰信念。在改變機制的分析中，作者報告說，受試者在情緒上獲益是由於非理性信念的改變，並提出，在先前就接觸過REBT 的兒童樣本中，遊戲化條件下（與非遊戲化條件相比）的卓越結果可能應歸功於使用了新的、基於遊戲的工具。

(2）針對無臨床診斷的青少年，使用《SPARX》修訂版的遊戲（Fleming et al., 2019b）對540名青少年進行分組隨機對照試驗，在6個月（但不是18個月）的隨訪中顯示對預防抑鬱症狀有效（Perry et al., 2017）。

(3) 兩項關於《Mindlight》的研究，使用故事情節、CBT 策略和 EEG 生物反饋訓練，報告了預防焦慮的顯著積極效果，並發現遊戲在預防兒童焦慮的症狀方面並不遜於 CBT（Schoneveld et al., 2018）。另一嚴肅遊戲使用了心率變化率的生物反饋，在焦慮症狀變強的青少年中進行測試。作者報告說，相比商業電子遊戲控制條件，在嚴肅遊戲條件下參與者的焦慮症狀明顯減少（Scholten et al., 2016）。

仍缺乏比較嚴肅遊戲和遊戲化與非遊戲化的計算機干預措施的試驗。

3.4 遊戲在面對面治療中的臨床應用 Clinical Application of Games Within Face-to-Face Therapy

儘管人們普遍認識並接受遊戲和遊戲娛樂，但很少有治療師意識到嚴肅遊戲和遊戲化在臨床工作中的潛在用途（van der Vaart et al., 2014）。一種在面對面治療中使用遊戲的混合的療法，已被證明可以產生積極的治療評價、高治療滿意度和更好的結果（Kemmeren et al., 2019）。混合方法也被證明可以節省治療師的時間，減少治療的退出，並有助於保持治療的效果（Erbe et al., 2017）。

治療師可以使用嚴肅遊戲和遊戲化來輔助與來訪者面對面的工作，儘管到目前為止，支持這種做法的證據主要是日常記錄。等待接受心理治療的名單往往很長，人們在等待就診時很少得到支持或干預。這是一個（為潛在來訪者）提供遊戲的機會，為了治療性獲益，或減少症狀惡化，出現糟糕情況的可能。（編者注：臨床心理學家，《理解躁鬱症》的作者 Aimee Daramus 認為電子遊戲具有吸引注意力和保持注意力的方式，這可能是幫助病人控制痛苦想法的第一步，當客戶不能馬上見到她，或者想在會面間隙練習應對技巧時，她經常會推薦一些注重心理健康的遊戲，比如《Sea of Solitude》、《Night in the woods》和《Gris》，參考）

遊戲也可以提供給那些症狀已被評估但還未準備好參與治療工作，或者對治療感到矛盾的來訪者。在這種情況下，遊戲成為娛樂（recreation）和治療之間的橋樑。一旦來訪者進入治療，遊戲可能有助於吸引那些可能對治療過程感到矛盾或掙扎的人。遊戲也可以作為一種非威脅性（non-threatening）的方式，幫助來訪者學習和演練治療性技能（例如在兩次諮詢來訪之間或諮詢過程中），輔助實際的治療內容（如通過想法日記）（van der Vaart et al., 2014），或作為那些從治療中脫離的來訪者過渡的工具或預防復發的策略。

雖然專門設計的遊戲或許更有可能符合上述策略，但商業遊戲在臨床工作中也是有益的。Grifths（2017）等人認同將商業電子遊戲被用於治療的主要臨床領域，其中除了一個例外，其餘皆與臨床心理學直接相關（Grifﬁths et al., 2017）。（例外是將電子遊戲作為物理療法 physiotherapy 和作業療法（occupational therapy），例如在康復中使用遊戲來改善一個人的運動範圍和肢體力量）。以下領域與臨床實踐相關：

用遊戲來輔助治療任務。這可能包括提供心理教育或像想法日記、情緒監測這樣的任務。有各種免費或商業性開發的應用程序，可用於將這些過程遊戲化為數字形式，來讓它們在手機上使用（Horne-Moyer et al., 2014）。這種方法也使來訪者能夠時刻參與進生態瞬時評估法 (Ecological Momentary Assessment) 中，以實現真實世界的症狀監測。（譯註：生態瞬時評估法又稱做生態瞬間評估法，是一種讓即時回報受試者狀態的資料收集法，多見於心理學或醫學實驗中使用。1994年由 Saul Shiffman 與 Arthur A Stone 兩位學者首次提出這種方法。受試者或觀察者通常多用筆記型電腦或是其他數位移動設備及時的在事件發生的當下，即時填寫目前受試者狀態的問卷。- wiki）
遊戲在疼痛管理（pain management）中作為分心劑（distractor）。遊戲的這種應用是基於這樣的臨床推斷：遊戲中的分心任務會消耗一定程度的注意力，而這些注意力本會被用於疼痛感知。
遊戲用於認知康復。正如本章前面所強調的那樣，遊戲已在臨床中被用作各種人群的康復輔助手段，例如作為神經心理學評估的一部分，並用於改善認知功能。
遊戲用於有學習障礙的兒童或年輕人的技能發展。遊戲可以利用視覺模式、速度和故事情節為他們提供經驗。遊戲的這些特點可以幫助兒童發展技能，包括社會技能。
治療易衝動或注意力不集中的遊戲。有些證據表明，遊戲可以提高注意力，特別是對被診斷為多動症的兒童。這個領域要選擇怎樣的遊戲治療被認為十分重要（Griffiths et al., 2017）。
遊戲對於老年人的治療獲益。有越來越多的證據強調了遊戲對老年人的治療獲益，特別是在集中力、注意力、手眼協調、記憶、決策和反應速度這些方面。
幫助發展生理控制（physiological control）的遊戲。這包括關注於生物反饋和教授放鬆方法的遊戲。這些遊戲可以在諮詢過程中用來協助技能獲取（Horne-Moyer et al., 2014; Fernández-Aranda et al.,2012），也可在諮詢外用來練習獲得的技能。
心理治療環境中的遊戲。早在電子遊戲發明之前，遊戲或者更普遍的玩耍就已經被用於兒童治療。遊戲可以以各種方式作用於兒童和青少年，例如作為破冰方式或談話的主題來促進兒童對治療的參與。

混合關照（blended care）領域在最近研究的興趣方向中也建議治療師和來訪者一同合作，為每個人制定合適類型的「混合」計劃（Kemmeren et al., 2019）。通過與服務使用者和治療師的訪談，有研究者開發了一個能夠輔助這一過程的工具，治療師可以用它來為他們在混合關照方面的決策提供信息（Wentzel et al., 2016）。這個工具考慮到了許多重要因素，如混合關照方法的先決條件、可能的障礙、可能的促進因素，以及對混合關照模式建議的概述。

針對有抑鬱症症狀的青少年的嚴肅遊戲《SPARX》 SPARX serious game for adolescents with symptoms of depression

Fleming、Lucassen 等人著手為新西蘭輕至中度抑鬱症的青少年開發一個計算機化的認知行為治療方案（Stasiak et al., 2014）。青少年諮詢確定需要一個吸引人的機制和一個「無威脅性」的外觀。一個對早期原型的試驗中青年人的反饋表明，類遊戲的圖形和幻想的背景設定很有吸引力（Stasiak et al., 2014）。臨床研究人員與許多年輕人和一家遊戲公司通過一個迭代過程，創造了一個幻想世界，在這個世界裡，用戶以遊玩的、探索的方式遭遇重要的心理健康概念，並在虛擬治療師或嚮導的幫助下思考如何將這些概念應用於現實生活。

編者附圖/視頻：為 SPARX 進行宣傳使用的預告片

SPARX 抑鬱CBT治療遊戲 Trailer 真人

SPARX 抑鬱CBT治療遊戲 information

這個程序，即後來的《SPARX》，採用了一個雙中心的參照框架（bicentric frame of reference）。在每個模塊開始時，遊戲中的虛擬嚮導會與玩家談論認知與行為，然後「讓玩家進入遊戲世界」，玩家可以在那裡發現寶藏、使用技能、解決問題。在這種基於自主性和自我發現的學習後，用戶回到虛擬嚮導那，思考他們所學到的事物，以及要如何在生活中應用這些經驗。內置的日記與嚮導的評論邀請用戶將新技能作為每週挑戰進行歸納總結（即家庭作業任務）。嚮導的外觀、言語和為該角色配音的配音演員都經過精心挑選，來讓玩家感到溫暖，促進治療聯盟（therapeutic alliance）的形成。

《SPARX》使用了一個簡單的包羅萬象的（overarching）故事。這裡改述 Merry（2013, no pagination, computer software）等人的說法：

在古代，世界是和諧的，消極和積極的能量都存在，力量寶石形成一個神聖的圈，並保持著所有的平衡。先祖們想消除世界上的消極因素，於是將 GNATS（譯註：遊戲設定中，GNATS是具象化的一些負面想法）捆綁在圈內的箱中。長久以來，這些負面的能量一直被禁錮著，力量慢慢增長，直到它們爆發出來，將力量寶石分散到大地上，並噴出負面情緒。從這時起，世界變得黑暗，冰、火、水佔據了上風，人們生活在恐懼、不作為和懷疑之中。來自另一個世界的英雄（即玩家）受到召喚來恢復世界的平衡。他必須釋放被困的希望之鳥（遊戲中的動物夥伴），鼓勵其他角色與他人交談（例如，使用社交技能和主張）並克服難題（使用解決問題的步驟），並使用「對抗抑鬱之盾」的技能來達到他的目標。

在一項針對高中青少年的大型隨機對照試驗中，發現《SPARX》在對抑鬱和焦慮症狀上的治療與通常治療同樣有效（Merry et al., 2012）。來自青少年的報告表明，《SPARX》遊玩性的一面很有價值，例如：

「希望之鳥令人鼓舞，它就像有一個人在你身旁，並且站在你這一邊，我會一直記得它。」

「這種感覺很私人，你知道的，就像他（虛擬嚮導）在和你說話，你得去了解他。」

「有時即便你需要幫助，你也不會再來（治療）。但我卻又來了，因為我想看看接下來會發生什麼。」 (Fleming et al., 2016a, p.98)

譯者附圖：《SPARX》中嚮導告訴你什麼是CBT（認知行為療法）。

3.5 臨床應用總結 Summary of Clinical Applications

我們已經闡明，有證據表明嚴肅遊戲和遊戲化對精神和情緒健康的多個領域的有效性。在本節中，我們總結了這些研究所涉及的過程，評價了證據的質量並提出了一些臨床上的考慮。不同遊戲過程間具有的異質性（heterogeneity），意味著我們不能對臨床機制進行統一的解釋。然而，我們可以按遊戲的類別來說明關鍵過程。

3.5.1 所涉及的過程 Processes Involved

3.5.1.1 運動遊戲 Exergames

運動遊戲已被測試用於治療抑鬱症狀，增加有嚴重精神健康問題的患者的身體活動，以及強化老年人的認知或身體功能（Li et al., 2018; Fleming et al., 2017）。儘管該領域的研究多種多樣，改變的機制也不總是明確的，被提出的路徑似乎集中在（a）通過計算機遊戲和硬件增加用戶的體育鍛煉，這可能比其他類型的體育活動更有吸引力（比如出於樂趣或競爭）或更容易實施，以及（b）通過參與有趣的社交活動來增加社會福祉或減少孤獨感，尤其是在老年人群體中（Li et al., 2018）。

3.5.1.2 定製/專門製作的嚴肅遊戲 Bespoke/Purpose-built Serious Games

嚴肅遊戲，在本文的背景中提起時，通常指的是專門設計的，用於提供CBT或其他經檢驗的心理治療內容的遊戲。在治療常見的心理健康問題的特點方面，有幾個有效的例子（Fleming et al., 2017; Lau et al., 2017）；在對精神分裂症的調查中，有跡象表明它的潛力（Fitzgerald and Ratcliffe, 2020）；以及在預防焦慮症方面，有幾個有效的例子（Scholten et al., 2016; Schoneveld et al., 2018）。同樣，提出的路徑可能有所不同。然而，這些遊戲通常使用遊玩來增加玩家對循證療法（最初在面對面環境中使用）的參與。有些還明確地利用遊戲提供的視覺或遊玩機會來輔助學習內容，其方式與遊戲和學習部分所概述的過程一致（例見案例研究）。

3.5.1.3 生物反饋 Biofeedback

生物反饋干預措施使用傳感器測量生理功能的各個方面，如心率、呼吸或大腦活動，並將這些信息反饋給用戶，鼓勵他們調整自己的生理狀態，從而影響他們的情緒或健康。生物反饋已經被用於一系列的心理健康治療，包括治療或預防焦慮和抑鬱症的遊戲（Weerdmeester et al., 2019）。

MindLight 心靈之光（兒童焦慮療法）Trailer

例如，《Mindlight》將放鬆和正念訓練與生物反饋結合在一個「輕微恐怖」的沉浸式電子遊戲中（Schoneveld et al., 2016），玩家在表現出平靜的行為時會得到獎勵。通過這種方式，遊戲以遊玩式的、無威脅性的方式教授技能並提供反饋，並可能促進其持續練習。

3.5.1.4 虛擬現實（VR）和增強現實（AR） Virtual Reality (VR) and Augmented Reality (AR)

VR 通常使用頭戴式顯示器來實現虛擬世界中的沉浸式互動，其全景視覺環繞（360O視頻），在某些情況下，對身體運動如行走和目光轉移做出反應。這些可以包括愉悅或放鬆的體驗，如在森林中行走，模擬，如駕駛虛擬飛機，以及遊戲。增強現實（AR）指的是將我們的真實經驗與虛擬經驗進行增強或融合，例如在《Pokémon GO》中，將虛擬神奇寶貝放置於真實世界。VR 和 AR 已被用於一系列的臨床環境中，正如本書的其他章節所涉及的。

VR 遊戲已經在小型探索性研究中進行了測試，報告了積極的用戶反饋或心理計量的變化，但樣本量往往非常小。VR 和 AR 可能影響的過程包括增加學習、改變行為、或與沉浸的、集中的體驗相關的的潛在個人轉變（Riva et al., 2016）。

DEEP VR 深海VR | 克服焦慮的遊戲治療 Trailer

編者附：作為 VR 作為暴露療法治療的例子，2016年，一個遊戲設計團隊公佈了他們沉浸式的 DEEP-VR 體驗，該體驗引導用戶進入一個舒緩的水下環境，在那裡他們學習如何對抗壓力和焦慮的症狀。在深處，使用者的呼吸控制著他們的動作，引導他們進一步探索周圍的環境。遊戲機制「鼓勵用戶練習容忍、管理並最終克服焦慮和抑鬱的感覺。」然後，患者可以使用在 DEEP 開發的呼吸技術來幫助克服現實世界中的症狀。

3.5.1.5 遊戲化 Gamification

到目前為止，所討論的大多數研究和回顧都報告了嚴肅遊戲的結果。最近的綜述還探討了使用遊戲化進行認知訓練（如注意力、記憶力、處理能力）（Vermeir et al., 2020）和改善心理健康、提升幸福感（Cheng et al., 2019）。這兩篇綜述都認為，該領域因缺乏術語的一致性、缺乏對特定遊戲化特徵的探索、缺乏對遊戲化過程質性和量化分析，以及缺乏對遊戲化方法和非遊戲化方法的比較，而受到阻礙。前一篇回顧報告說，在少量的測試研究中，遊戲化似乎對認知訓練任務的參與有適度的積極影響。後者強調了遊戲化在提高參與度、吸引力或有效性方面所提供的機會，但報告說缺乏對遊戲化與非遊戲化干預措施的比較。這是一個需要進一步研究的重要領域。

3.5.1.6 商業電子遊戲 Commercial Video Games

不以心理健康為目的的商業電子遊戲已被證明有些積極的影響（Fleming et al., 2017; Suenderhauf et al., 2016）。雖然商業遊戲並不是專門為情緒健康而設計的，但與專門為心理健康而設計的遊戲相比，它們往往預算更多、更新頻繁、遊戲機制更復雜，而且遊戲中的機制或過程本身可能對心理健康和幸福感提升有好處。在最近的一篇評論中，Villani 及其同事確定了遊戲的三個有望提高情緒技能的特性：操縱與控制（manipulation and control）、敘述與身份（narrative and identity）以及反饋或獎勵（Villani et al., 2018）。總的來說，Villani 等人發現商業電子遊戲相比專門的嚴肅遊戲提供了更多的情感技能發展機會，並提出這是由於商業遊戲的沉浸特性（通過複雜的敘事、角色識別等），相比之下，專門的遊戲通常更短、更簡單。

也有證據表明，商業休閒電子遊戲（CVG）在減輕痛苦或提高情緒方面可能是有益的（Pine et al., 2020）。休閒遊戲是簡單、易用、經常重複的遊戲，可以在短時間內玩，流行的例子包括《糖果傳奇 Candy Crush》和《憤怒的小鳥 Angry Birds》。儘管識別機制的定義性工作是必要的，但有人提出，CVG 的遊戲特徵（如遞增的挑戰和即時獎勵）可能會誘發心流狀態，鼓勵參與，並從不愉快或緊張的情況下幫助玩家轉移注意力（Pine et al., 2020）。心理健康遊戲的設計者可以努力將商業遊戲的有前景的元素納入其中，可以精心挑選現有的遊戲作為開發干預措施的一個有用的起點（Pine et al., 2020; Villani et al., 2018）。

3.5.2 成果的質量 Quality of Results

正如本文在「遊戲治療心理障礙」和「遊戲在面對面治療中的臨床應用」部分所展示，目前為止，許多關於嚴肅遊戲和心理健康遊戲的研究使用的樣本量很小，而且這些樣本與創造這些被評估的干預措施的開發者之間不獨立。此外，許多試驗中沒有像循證療法這樣的黃金標準的對照組，而是使用了注意力控制等條件，而且一些研究的隨訪期長度非常有限。儘管有系統性綜述，但許多研究都是小的、低質量的研究，或沒有嚴格評估研究質量，而且大多數研究的干預、結果測量和來訪者群體都是異異質性的。這個領域需要更多嚴格的、獨立的試驗，以超越「有希望」（promising）的範疇，在更廣泛的領域中證明其價值。

該領域還存在著人群研究方面的空白。例如，使用遊戲和遊戲化在心理健康方面幫助那些難以觸達的，或有嚴重心理健康問題的使用者的證據有限（Fitz- gerald and Ratcliffe, 2020），而且少有研究考慮將這些工具用於少數族裔和原住民，及女同性戀、男同性戀、雙性戀和跨性別者。

迄今為止，許多遊戲和遊戲化文獻只對遊戲過程進行了有限的描述，而沒有概述指導遊戲開發的基本理論（Dicheva et al., 2015; Sardi et al., 2017）。因此，很難區分這些研究有多少是基於可靠的理論，或有多少是從創造性的立場出發，亦或僅是基於參與統計或是商業學習。對於商業企業來說，這些信息通常被認為是商業上的敏感信息，不會輕易分享，而在學術和臨床領域，通常很難在一個隨機對照試驗的背景下進行成分分析。提高我們對於心理健康遊戲使得玩家產生治療性變化的具體機制的理解，對於該領域的發展是必要的。

3.5.3 臨床上的注意事項 Clinical Caveats

除了證據方面，還需要考慮其他挑戰。這些挑戰包括先天就與遊戲這個概念鏈接起來的一些潛在的影響，如過度玩遊戲而忽略了睡眠或忽略了其他事情、網絡成癮、暴力遊戲帶來的影響。對於一些人來說，遊戲提供了一種逃避日常生活中的困難的方法（Grifﬁths et al., 2017），雖然逃避主義可以是一種有用的短期應對策略，但如果使用這種被不當或長期的使用，這種逃避可能是無益的。遊戲開發者採用行為學原理，如間歇性強化（intermittent reinforcement），來維持玩家的參與度，由此產生的認知和行為轉變可能會導致玩家過度使用以致於影響健康。遊戲化通常會使用監測或是對實現特定目標的獎勵作為手段，但活動監測可能並無助益，例如那些患有飲食失調的人會強迫性地計算卡路里和步數。而用於心理健康的嚴肅遊戲和遊戲化必須減輕這種影響，比如可以通過深思熟慮的遊戲設計，在遊戲中引入心理教育，或引入鼓勵適度限制和健康使用的設置來減輕這種影響。

治療師表達的一個擔憂是，心理健康遊戲或數字心理健康工具可能會取代向專業人士尋求幫助的做法。然而，在全球範圍內，治療師的數量遠遠少於當前有治療需求的人數，事實上，使用數字療法可能為進一步尋求幫助打開大門。在一項針對青少年的小型研究中發現了這種效果，他們報告說，使用嚴肅遊戲治療抑鬱症通常使他們更有可能尋求專業幫助，例如，因為遊戲提供了他們在困難中所需的詞彙或語言，去除了治療的神秘面紗，或是給他們帶來了希望，認為某些事物會有幫助（Fleming et al., 2016a）。

數據安全、隱私和質量保障也是重要的注意事項。在不安全的網站上或通過第三方平臺提供的干預措施可能會帶來數據安全風險，而多人遊戲可能會導致隱私侵犯。許多幹預措施會跟蹤行為或存儲個人信息，如果設備丟失或被他人訪問，這也可能會成為問題。雖然許多工具中都有保密策略，但用戶可能不會閱讀這些策略並瞭解其影響（Ackerman，2013），或者可能沒有意識到諸如數據售賣的可能性（Harris，2013）。

臨床醫生應確保他們推薦的應用程序或工具符合適當的監管或專業標準（Cohen et al., 2020; Torous et al., 2019）。要能瞭解並跟進任何治療形式的證據都是一項挑戰，而這一困難在快速發展的遊戲和其他數字治療領域尤為突出。瞭解哪些遊戲可能是有效的，以及對誰有效，這也可能是挑戰性的。與任何治療工作一樣，臨床醫生和決策者應意識到干預措施的潛在風險和收益。可評估的框架和質量標準很重要，且它們正迅速發展（Graaﬂand et al., 2014）。

計算機遊戲和遊戲化已經在心理和情緒健康的許多領域進行了測試。綜上所述：

治療心理健康問題，如焦慮、抑鬱和多動症：多樣化的嚴肅遊戲對各種當下的問題的有效性已得到支持。
治療嚴重的心理健康問題，如精神分裂症：一些小的探索性研究表明有希望，但有必要進行進一步的研究。
幫助認知增強和情感技能：有證據表明商業和定製遊戲在這一領域的有效性，但需要更多的工作來支持具體的主張。
推動良好的心理健康和預防問題：少量試驗支持使用特定的嚴肅遊戲來預防抑鬱症或焦慮症。
在面對面的治療中使用：有證據支持混合的方法，其中包括面對面治療中的遊戲或遊戲化。這些工具也有可能幫助那些等待進入治療或從治療中過渡出來的人，但有待測試。

不同的遊戲是通過相當不同的過程和機制而生效的，其中一些還沒有得到很好的理解。這一領域的許多研究規模不大，且未經嚴格研究，與任何治療方法一樣，必須考慮質量和安全問題。在治療中納入遊戲和遊戲化的時候，臨床醫生應該使用經過測試的方法。這個領域非常需要質量框架和專業標準，目前有幾個標準正在推進中。

4 未來研究方向 Future Research Directions

鑑於規模極大的心理健康需求未得到滿足，以及遊戲技術的快速發展和多樣化，我們可期待在未來幾十年裡，對於心理健康的遊戲和遊戲化研究會出現爆炸性增長。雖然包括遊戲在內的數字工具有著巨大的前景，但這些工具並沒有立即帶來「遊戲革命」的結果。許多研究將傳統的治療方法轉移到網上，並加入了相對不明確或單薄的敘事層或遊戲機制。這種方法並沒有完全利用遊戲的潛力來輔助心理健康。未來的研究應該促進從潛在到大範圍的實際作用的轉變。

如圖1所示，未來的研究有多個領域可供選擇。

圖1 未來研究有希望的領域

4.1 改善研究嚴謹性和方法 Improving Research Rigor and Methods

未來的研究中應有嚴格的試驗和對組成部分的改進測試。目前為止，這一領域的許多研究都是小規模的，且大多數是由問題相關干預的開發者進行的。正如「結果的質量」部分所概述的，未來的研究必須獨立於開發者，應當有足夠的樣本量以得出有力的結論，用戶應該涵蓋不同的人群和並且設置足夠長的隨訪期。

此外，很少有研究詳細說明他們的干預措施所涉及的遊戲過程，對所包含的內容對吸引力、參與度或作用的影響進行測試的就更少了。要發展這一領域，關鍵是要擴展和改進理論（extend and improve upon theory），解開「黑盒」，並闡明所使用的框架和過程。另一個方法論上的挑戰與技術變革的速度有關。需要有支持快速測試和傳播成果的方法，以確保嚴肅遊戲在確立其有效性時不會過時。

4.2 利用發展中的技術的潛力 Harnessing the Potential of Developing Technology

許多經測試的心理健康遊戲是在臺式電腦上進行的，每次治療約20-30分鐘（Fleming et al., 2017; Lau et al., 2017）。這與當代遊戲是不匹配的，當代遊戲的範圍從簡單的可以只玩一會兒的手遊，到在高規格電腦上玩的廣闊虛擬世界遊戲，以及AR、VR和新興技術的帶來的更多可能。未來的研究必須探索快速發展的遊戲軟硬件所帶來的誘人和多樣的可能性。比如為移動設備上的干預措施優化，以及此種分發方式所帶來的目標變化過程。例如，不斷出現的移動設備讓生態瞬時評估法和簡短干預成為可能。這些功能可在心理健康的遊戲中得到利用，例如，利用短暫的遊戲療程來平息當下情緒，幫助整合關鍵概念和行為，或根據當下需要面對挑戰。考慮到巨大的預算和快速的更新，利用複雜的大型遊戲所提供的機會很有挑戰的。這裡可能需要例如與商業遊戲開發商合作的這種非傳統的夥伴關係。AR 和 VR 通過集中的、沉浸式的轉變時刻（Riva et al., 2016）已證明了其在心理健康領域的潛力。這些應在心理健康的遊戲中得到更充分的利用。同樣地，可穿戴設備和生物反饋在心理健康遊戲中的潛力也可進一步探索和利用。

迄今為止，促進心理健康的嚴肅遊戲和遊戲化很少涉及社交網絡（Cheng et al., 2019; Ferreira-Brito et al., 2019），這令人失望。雖然社交媒體和同伴支持需要風險管理，但其也是心理健康的重要方面，可以對玩家提供支持並提高心理健康遊戲的參與度（Baumel et al., 2019）。親密與共情是治療的關鍵共同要素，但在數字干預中往往沒有得到充分發展。（Fleming et al., 2016）。應該探索聊天機器人或對話代理和創建遠程在場的使用。

4.3 解決研究不足的領域 Addressing Under-Researched Areas

未來的研究應針對於在遊戲的潛在貢獻尚未被充分發掘的特殊心理健康的產出。正如在「遊戲治療心理障礙」和「遊戲在面對面治療中的臨床應用」部分所強調的，有多種心理健康產出測試有限，例如，明確測試預防或促進心理健康的項目試驗相對較少。而有多個用於感恩、正念、冥想、情緒監測和與情緒或情感健康相關的結果的，且公開可用的應用程序和方案。鑑於心理健康問題無處不在，所以心理健康促進和問題預防是很重要的。至少對某些情況，簡單的技能和訓練可能有助於防止更嚴重的痛苦的發生。然而，由於需要幫助的人可能難以感知到需求，讓那些可能受益於預防活動的人參與進來或許是一個挑戰。遊戲在這一領域可能是特別有用的，因為人們可能會為了享受或興趣而參與，即使他們不認為自己需要緊急干預。

未來的研究還應探索改進服務不足的社群的機會。對少數人口和中低收入國家的研究表明，治療必須認識到來訪者的文化和背景，以促進對治療的充分參與（Miranda et al., 2005）。如果每個不同的群體都需要自己獨特的循證治療，這將需要成千上萬的治療方法，這可能是「一種無法維持的情況」（Pachankis, 2018 p. 1212）。然而，遊戲可以被轉譯，可以被「換皮」（即改變圖形或角色外觀），或在不同國家和有特殊需要的人群中進行調整。例如，研究者開發了彩虹（或同性戀友好）版本的《SPARX》（Lucassen et al., 2015），並計劃進一步修改，以更好地滿足性少數青少年的需求（Lucassen et al., 2018）（Strauss et al., 2019）。

我們提出，迄今為止的研究往往是自上而下的，即專家開發干預措施，而合作設計（co-design）、用戶輸入或面向用戶體驗的設計相對有限。增加用戶設計和代碼設計是未來發展的沃土（de Beurs et al., 2017; Thabrew et al., 2018）。探索人們為了心理健康「自然使用」或非專業中介而使用的遊戲也是很有前景的（Fleming et al., 2019a）。

最後，在實現方面還有一些未被充分開發的可能性。例如，缺少對心理健康遊戲的網絡流量或用戶分析的分析，讓我們能在正式研究之外洞察用戶在現實世界中的參與和使用情況。這種方法可以闡明與試驗中觀察到的完全不同的模式（Baumel et al., 2019; Fleming et al., 2018），並能直接比較各種遊戲和工具的用戶吸收和留存率。

4.4 發展範式 Developing the Paradigm

優化遊戲對心理健康的影響，需要在觀念上有重大發展。

遊戲是一個投資巨大、更新迅速的龐大產業。心理健康遊戲的預算往往比商業遊戲低得多。為了避免「恐怖谷」效應，即一個程序看起來像遊戲，但卻不像高預算的商業遊戲那樣令人滿意，這需要經過深思熟慮的開發。遊戲偏好、心理健康需求和治療過程是多樣化的。針對不同用戶的單一遊戲類型的單一方法，不太可能吸引複雜而細分的遊戲市場。遊戲是與其他形式治療非常不同的體驗。他們可以每週每天24小時不間斷地訪問，對一些人來說，可能沒有面對面的治療那麼嚇人。然而，遊戲很少整合非言語行為（non-verbal behaviors）和移情過程，而這對治療聯盟很重要（Sucala et al., 2012）。遊戲不太可能達到治療中可能出現的個性化關注程度，但其可擴展性卻很強。未來的研究應直接比較遊戲化和非遊戲化的干預措施，並且探討哪些策略以何種方式對哪些人起作用。

此外，雖然遊戲可能會增加對某些人的吸引力，但另一些人可能不喜歡遊戲，也不喜歡通過遊戲的方式來促進心理健康的這種想法。在最近的一項研究中，一些青少年認為遊戲是接觸那些可能不會參與心理健康干預的青少年的有前途的方式。與此相反，同一人口群體中的一小部分人表示，除非他們「非常絕望」，需要緊急幫助，否則他們不會尋求心理健康支持，在這種情況下，遊戲界面令人反感（Fleming et al., 2019a）。

綜上所述，這些觀點強調了嚴肅遊戲和遊戲化的目的和功能必須明確。我們提出了一個高水平的框架，闡明瞭遊戲在支持心理健康方面的三個關鍵機會（圖2）。首先，遊戲有可能增加吸引力，將有效的治療工具範圍擴大到那些由於資源有限或特殊偏好而可能不參與治療的人。其次，遊戲有可能通過應用遊戲的強大策略來促進參與。最後，遊戲有可能提供新的或現存的轉變機制的潛能。

這些機會的不同方面有相當不同的目的。鑑於大多數有心理健康問題的人無法獲得循證支持，增加的吸引力可能會對產生最大人群的影響。遊戲在提高玩家參與度方面很有潛力，因為許多來訪者在很早期就退出了治療，特別是在線自助治療。遊戲在支持治療性轉變方面也具有重要的潛力，需進一步考慮。

最後，在未來的研究中，我們須承認，即使來訪者有類似的人口統計特徵和心理健康問題，也不能一刀切。基於 Fleming（2019a），我們認為，不同的人在不同時間、不同環境下，可能會更喜歡面對面的干預、也可能更喜歡數字的非遊戲化的心理健康工具、也可能更喜歡遊戲和遊戲化，或者根本就不想採取干預措施。一個經過仔細考量的心理健康生態系統可以為這些潛在的來訪者提供有吸引力的選擇，並闡明遊戲成為臨床和非臨床生態系統的一部分以支持不同人群的心理健康獲益的機會。

圖2 將遊戲潛力可視化：增加人群觸達，提高參與度和輔助其他治療過程

4.5 結論 Conclusion

電腦遊戲是世界上最流行的娛樂形式之一。各個年齡段的人都在玩各種各樣的、快速變化的遊戲，用於休閒、刺激、平靜、社交等等。計算機遊戲可以提供沉浸式的、非威脅性的和自我導向的方式來發現和處理想法、演練技能、嘗試新方法並獲得即時反饋。從學前兒童的字母辨認到複雜技術技能的模擬，嚴肅的計算機遊戲已被廣泛用於教學和行為改變。遊戲化指的是將遊戲元素（如競爭和獎勵）整合到通常不被認為是遊戲的活動中，如客戶忠誠卡中的積分和健身應用中的排行榜。嚴肅遊戲和遊戲化，以及商業電子遊戲的使用，都已被證明對心理健康有影響或有希望帶來影響。

一系列的遊戲已被證明對心理和情緒健康有效或有前景。有強有力的證據表明，專門製作的嚴肅遊戲結合了CBT、生物反饋或其他治療方式，可以用於治療和預防抑鬱症和焦慮症。對於包括精神分裂症在內的精神性障礙，一些小型的探索性研究顯示了其前景。有一些證據表明，商業遊戲和定製遊戲在提高認知增益和情感技能方面都很有效。對於臨床醫生來說，遊戲提供了令人興奮的選擇，可以用新的方式與人們一起工作：有證據支持將遊戲或遊戲化納入面對面的治療中。

然而，研究中存在著巨大的挑戰。這些文獻大多處於早期階段，許多試驗都是小規模的，並非獨立於干預者的。複製和拆解所涉及的過程和機會仍很重要。有很多公開可用的產品未經臨床測試，並且標準、指南和建議的制定和實施對這個快速變化的領域至關重要。未來的研究有許多有潛力的領域，包括但不限於提高證據的質量、探索利用新技術提供的可能性、增強代碼設計、以用戶為中心的設計，並提高概念的清晰度。

遊戲有可能擴大循證療法的覆蓋面，幫助到那些可能無法獲得這些療法或使用不足的人。鑑於大多數有心理健康問題的人並未尋求任何專業幫助，遊戲在這方面的潛力十分重要。電腦遊戲和遊戲化提供了獨特的過程，可用於學習、行為改變和參與。鑑於治療和數字化干預的高退出率，這方面的潛力也很重要。遊戲和遊戲化為現有的治療過程和新的不斷發展的轉變機制提供了一個載體。總之，嚴肅遊戲和遊戲化作為更廣泛的臨床和非臨床選擇系統的一部分，對改善全球社區和人群的心理健康和福祉具有實際價值和巨大潛力。

譯後記

很高興有機會參與這篇文章的翻譯，這也是「遊戲+」研究的一部分。

這篇文章介紹了到該文章寫作為止，遊戲化和嚴肅遊戲在精神障礙治療、心理治療、提升認知功能和情感技能等方方面面的成果，也提出了一些未來可以努力的研究方向。文章中出現了十幾二十次類似於「有前景」這樣的表述，彷彿這個領域的未來一片大好；我想或許是論文寫作中或多或少需要的客套話，至少，我在文章中看到的更多是殘酷的現實。

我檢索了文章中有提到名字的大部分遊戲，其中絕大部分無法在網上搜到可玩的遊戲本體，大部分甚至連圖片和視頻都搜不到。我們可以去思考：如果這些嚴肅遊戲像他們所聲稱的那樣好、那樣有效，能夠給玩家帶來很多正面的影響，那麼是什麼讓它們在「有記憶」的互聯網中銷聲匿跡？為什麼它們沒有被放開給公眾使用或者是進一步進入商業領域？又或者說這些遊戲是否大多是浪得虛名？

我玩到的唯一一個文中提及的遊戲是在2.1.3節提及的《數學侵略者》（Maths Invaders），在文中它被描述為「能夠鼓勵學習或改變行為」、「兒童在其中完成算術任務」。這個遊戲中，許多長條形（1×n）的飛船盤踞在 m×m 的地圖上並且被陰影籠罩，4位玩家輪流猜格子，所選的格子上有飛船就得分，看起來跟算術沒有一點關係。直到玩完一輪之後我發現，我需要在一分鐘內答出10道十以內的加法題才能進入下一輪。坦白說，它畫面不精美，玩法也不好玩，將學習任務加入遊戲中的方式如此粗暴，我不覺得小學時那個博覽4399遊戲的我假如遇見了它之後能在它身上花10分鐘，可能金山打字通會比它更好玩一些。

另一個本文中提及的遊戲《SPARX》是本文作者的作品，文中介紹了《SPARX》的世界觀與許多青少年的玩後感。它只向新西蘭人開放，我玩不到，只找到這個遊戲的幾個有點浮誇的短宣傳片和20分鐘的流程錄像，流程錄像大致的內容是一位嚮導先進行一番關於CBT（認知行為療法）的像念教科書一樣的說教，再走一段路，用法杖打死幾個像蚊子一樣的東西，再聽一段說教，錄像就結束了，後面的流程我也不得而知。

事實上，這些遊戲存在的很多問題，研究者也明白。3.5.2節提到，許多研究使用的樣本量很小，樣本本身也存在問題；而且大多都是都是小的、低質量的研究。第四章中提出了未來的用於心理治療的遊戲的發展方向，其中提到了利用新興技術、改善研究方法提升研究嚴謹性等等，僅有寥寥數語提及未來可以提升遊戲設計。

落日間以往就已經有過一些文章對「嚴肅遊戲」和「遊戲化」這些概念作過一些批評。如：Ian Bogost 遊戲化是屁話 Gamification is Bullshit (2011) 以及《最好沒有“嚴肅遊戲” 》。

而這篇文章當中提到的相當一部分遊戲則是與上述這兩篇文章中的一些批評相映成趣，成為了其很好的佐證。像《數學侵略者》這樣粗暴的「遊戲化」，簡直可以套用在任何一個存在不同遊戲階段的遊戲中，但用這樣的方式做出來的產品既不能吸引人去用它學習，也無法吸引人去玩它。在這樣的遊戲中我感受到製作者對待遊戲的一種粗魯和傲慢：他對遊戲的理解甚少，也不願意深入理解，只是急於給自己手裡的一分鐘加法題運算軟件套上一個遊戲的皮來吸引人使用罷了。說得嚴重些，我甚至覺得這種產品不太尊重人。我願意相信遊戲這個媒介它的潛能遠不止於去訓練一條狗在聽到敲擊三角鐵的時候流哈喇子。「遊戲化」中所體現的這種傲慢或許也能一定程度上反映所謂「電子遊戲的文化困境」，並且同時也在加劇它。我們可以再一次思考：為什麼「遊戲化」這樣看似是要擁抱遊戲的概念中深藏著對遊戲這樣的輕蔑？「遊戲化」缺少了什麼才使得他們做出來的成果和他們的初衷相去甚遠？我們需要怎樣的跟現實中的事物相碰撞的遊戲？

回到心理治療這個話題。本文4.3中提及，「迄今為止的研究往往是自上而下的，即專家開發干預措施，而合作設計、用戶輸入或面向用戶體驗的設計相對有限。」那麼將來的這方面的研究者是否可以嘗試與專業的遊戲設計師去合作，或者是在開發前進行一定規模的用戶調研呢？這可以使研究者獲得更多關於他們自己的遊戲的反饋，並且提高在技術上和遊戲設計上他們所能做到的上限。

以及上文中我提到，我在網上幾乎無法找到他們的這些遊戲來玩；假如研究者進行這些的研究的目的之一是為了助人，那麼他們的研究成果應該要有更好的可達性（Accessibility）去讓需要幫助的人能夠接觸到它，而不是僅僅存在於實驗室和論文中，很快就消失在互聯網的長河裡。這樣做也同樣能幫助研究者更廣泛地獲得來自用戶的反饋，來讓他們進一步改進。

另一方面，在遊戲這一塊也有一部分開發者試圖用遊戲去探討心理話題。比如 Nicky Case 的《與焦慮的大冒險 Adventure with Anxiety》，寓教於樂地向玩家科普了焦慮產生的幾種原因，並且傳達了他對於焦慮地一些看法，並且只需要打開網頁就能遊玩，遊玩門檻非常低，這能夠讓Nicky的作品接觸到更多人。再比如《蔚藍 Celeste》將它的關卡設計與其敘事結合，展現了一個抑鬱患者從和負面的自我對抗到和負面的自我和解，並且接受她成為自己的一部分，一起合作攀上高峰的過程；哪怕是心理健康的人也能從中獲得鼓舞，這使得蔚藍在成為一個好的遊戲之外也是一個有一定影響力的遊戲。在劇情中也有出現如「正念」（如第四章的控制羽毛）、「認知療法」（如第六章在山腳與老奶奶的對話）等心理治療概念的影子，但這個遊戲從不向玩家拋出這些大詞。最好的說教不會是像《SPARX》中那樣灌輸式的粗暴的說教，而是讓人難以察覺到它是說教的說教。遊戲作為媒介在這條路上大有可為。

不論如何，我對以往這些研究者在遊戲與心理治療方面作出的努力表示感激，這些成果使我們有可能在它的基礎上進一步前進。這篇文章所反映出來的一些問題也是我在「遊戲+」的研究中所必須面對的。我想不論是研究者還是遊戲開發者，或許都應該跟對方的領域多碰撞、交流和學習，才能夠做出對雙方領域都有價值的跨界遊戲。上面的這些問題我也會繼續思考，作為落日間的讀者之一與大家共勉。

李禹虯

清華 IMDT + 「Gameplus遊戲+」工作坊

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心理健康 - 遊戲界面

Carolyn Mehlomakulu 電子遊戲能有療效嗎？(2012)

Chris Priestman 有關「自我關照」的遊戲正是我們現在所需要的 (2016)

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譯介丨Theresa Fleming：臨床心理學中的嚴肅遊戲與遊戲化 (2022)

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